Logo

Žádost o přijetí na lůžkové oddělení následné péče

Osobní údaje

Nejbližší kontaktní osoba

Vyplní pacient

Operace:




ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE

Prohlášení

Jsem si vědom/a, že žádám o přijetí do ZZ, dobu pobytu určuje ošetřující lékař zde a odkud budu po skončení léčby – pominou-li důvody k pobytu (buď zhojením nebo stabilizací procesu, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatného zlepšení zdravotního stavu či stav již nevyžaduje lékařskou ústavní péči) propuštěn, resp. se zavazuji zajistit, aby se měl kam žadatel vrátit (tj. do místa svého bydliště, ke své rodině, event. soc. zařízení, aj.). Sdělením osobních údajů (včetně údajů blízké osoby) dávám souhlas ke komunikaci ZZ se mnou či osobou blízkou. S ohledem na různou dobu léčby ostatních klientů nelze zcela zaručit rezervovaný pokoj. Děkujeme za pochopení.


Odesláním žádosti dojde k vytvoření PDF dokumentu s Vámi vloženými údaji. Tento PDF dokument bude odeslán emailem na LONP oddělení a pokud jste vyplnili svůj email (v první sekci formuláře), tak dokument dorazí na kopii i Vám.

Odesláním žádosti souhlasíte se zpracováním Vámi zadaných osobních údajů a to za účelem využití služeb nabízených poliklinikou. Kontakty na pověřence pro ochranu osobních údajů naleznete zde.